Saturday 21 July
SITE NAVIGATOR
Home (Professional)
    Huisarts
       Schothorst
SITE MAP
Browse the UROlog website

INFO SUPPORTED BY
     OUR SPONSORS
Prostaat, De Meest Gestelde Vragen Alles wat U altijd al over de prostaat wilde weten
Heldere antwoorden op veelgestelde vragen
Geschreven door UROlog redacteur en uroloog Joop Noordzij
Bestel het boek via bol.com
E-MAIL UROLOG
HONcode accreditation seal. We comply with the HONcode standard for health trust worthy information: verify here.
 
 

Urogenitale Problemen bij de Vrouw in de Menopause

Cursus

ontwikkeling levensverwachting en menopauze
ontwikkeling populatie 1985-2030

(Post)menopauze algemeen

climacteriumNa de menopauze zijn de bloedconcentraties van oestrogenen en progesteron zeer laag, en van androgenen iets lager dan ervoor. De oestrogeenserumspiegels worden bepaald door de restfunctie van de ovaria (de stromacellen), de activiteit van de bijnieren en de mate waarin vetweefsel een rol bij de conversie van hormonen speelt. Speciaal de bijnieren en het stroma van de ovaria produceren androsteendion dat in vetweefsel omgezet kan worden in estron (conversiecapaciteit van vetweefsel). Een gedeelte van het estron kan weer worden omgezet in estradiol of estriol. Het stroma van de ovaria en de bijnier blijven, net als voor de overgang, androgenen produceren, maar kwantitatief wat minder dan voorheen. Omdat door de lage oestrogeenproduktie de verhouding tussen oestrogeen en androgeen wel verandert ten gunste van de androgenen,ziet men bij sommige vrouwen toch virilisatieverschijnselen optreden.

chemische structuur

metabolismeVrouwen met veel vetweefsel hebben een grote conversiecapaciteit en kunnen veel estron produceren.Vaak blijken deze vrouwen minder uitgesproken climacteriële klachten te hebben dan magere vrouwen. Adipeuze vrouwen hebben ook minder last van osteoporose, maar lopen weer meer risico op endometriumafwijkingen als gevolg van de langdurige oestrogeenexpositie. In hoeverre er interindividuele verschillen bestaan in de restfunctie van postmenopauzale ovaria, valt moeilijk te zeggen. Gegevens daarover ontbreken.

Estron, dat wordt gevormd uit androsteendion in vet- en spierweefsel, is het belangrijkste oestrogeen in de postmenopauze. Estron kan worden omgezet in estradiol en estriol. Estriol is het derde natuurlijke oestrogeen en het minst potente. Het is in hoge concentraties aanwezig tijdens de zwangerschap.

Vaginale atrofie


Atrofische veranderingen in de postmenopauze hebben niet enkel betrekking op vagina en endometrium. De huid (rimpelvorming), de borsten, maar ook de blaas (trigonum vesicae), urethra en de weefsels van de bekkenbodem bevatten receptoren voor oestrogenen. Atrofische veranderingen door oestrogeendeficiëntie kunnen in al deze organen optreden. Voor wat betreft het urogenitale gebied komt dit neer op de volgende veranderingen:
gevolgen oestrogeendeficientie

    veranderingen vaginaslijmvlies
  • Het weefsel van de vagina wordt dunner, minder elastisch en minder doorbloed. De labia majora en de clitoris worden kleiner. Daarmee krimpt het oppervlak van de vulva in en wordt rimpelig. Ook vermindert de secretie van de klieren van Bartholin. Het epitheel wordt dunner en droger, waardoor gemakkelijk fissuren kunnen ontstaan. Bij extreme atrofie en sclerotische veranderingen spreekt men van lichen sclerosus et atrophicus. Het epitheel is dan perkament-dun, droog en doorschijnend. (Pre)maligne veranderingen van het vagina- en vulva-epitheel komen wel vaker voor met het toenemen van de leeftijd; ze hebben echter geen relatie met atrofie door oestrogeendeficiëntie. Als gevolg van de atrofische veranderingen van het vagina-epitheel verandert de bacteriële flora en de zuurgraad van de vagina. Hierdoor komen vaker infecties voor.
  • Het epitheel van urethra en blaashals (trigonum) ondergaat ook atrofische veranderingen. Het wordt dunner en raakt sneller geïrriteerd.Als gevolg hiervan kunnen klachten van urgency, al dan niet gepaard gaande met verlies van urine, ontstaan. Dit wordt ook wel het urethrasyndroom genoemd. Door verminderde doorbloeding van het periurethrale weefsel kan de urethra-afsluitdruk verslechteren; dit vergroot de kans op urineverlies. veranderingen blaas en urethra
  • De spieren, ligamenten en de fascie van de bekkenbodem verliezen hun elasticiteit. Daardoor kan descensus van de uterus en de vaginawand optreden. Door de verminderde functie van de bekkenbodem ontstaat ook eerder (stress-)incontinentie.

De klachten die hiermee samenhangen, kunnen worden onderverdeeld in twee typen: vaginale klachten en mictieklachten.
Vaginale klachten Mictieklachten
vaginale droogheiddysurie
irritatiepollakisurie
overmatige afscheidingnycturie
vaginitisurgency/urge
pruritusincontinentie
dyspareuniesteeds terugkerende
blaasontstekingen
postcoitaal bloedverlies
prolaps
Hiermee is niet gezegd dat oestrogeendeficiëntie de oorzaak is van deze klachten (met name de mictieklachten, maar ook de vaginale klachten, zijn multifactorieel bepaald). Wel kunnen al deze symptomen erdoor verergerd danwel uitgelokt worden.

In de vruchtbare periode bestaat het epitheel uit drie cellagen: de parabasale, de intermediaire en de superficiële cellen. De laatste zijn het rijpst en hun aanwezigheid is uiting van een oestrogeen milieu. Na de menopauze wordt de mucosa dun en kwetsbaar. Het epitheel is dun, weinig elastisch, droog en er ontstaan sneller bloedinkjes. Een vagina-uitstrijk bevat voornamelijk parabasale en nauwelijks superficiële cellen.

De karyopycnotische index (KPI) is het percentage oppervlakkige cellen dat in een vagina-uitstrijk wordt gevonden. In het normale vagina-epitheel van een fertiele vrouw is dit percentage ongeveer 30. Na de menopauze wordt als gevolg van oestrogeendeficiëntie het vaginaslijmvlies atrofisch. Het percentage oppervlakkige cellen kan tot bijna 0 dalen. Het slijmvlies bestaat dan vooral uit de onrijpere, diepere cellagen. Het percentage superficiële cellen is een goede maat voor de mate van atrofie.

De oppervlakkige cellen produceren glycogeen, dat door de lactobacillen van Döderlein, die normaal gesproken in de vagina aanwezig zijn, wordt omgezet in melkzuur. Dit garandeert een zwakzure pH (4-5) en een bescherming tegen de pathogene bacteriën uit de darm (E.coli). Wanneer er minder oppervakkige cellen aanwezig zijn, wordt minder glycogeen geproduceerd, verdwijnen de lactobacilli en loopt de vaginale pH op. De pH is dus eveneens een goede maat voor vaginale atrofie. Overigens volstaan anamnese en inspectie van vulva en vagina meestal voor het stellen van de diagnose van epitheelatrofie. Zelden is aanvullend onderzoek nodig.

Gegevens over de prevalentie van symptomen gerelateerd aan vaginale atrofie zijn schaars. In Nederland onderzocht Oldenhave in Ede bij een populatie gezonde vrouwen van 39 tot 60 jaar de prevalentie van vaginale klachten en dyspareunie, en bracht de betreffende gegevens in verband met de climacteriële status. Vaginale droogheid werd gemeld door 16% van de regelmatig menstruerende vrouwen, 22-33% van de perimenopauzale vrouwen en 40-50% van de postmenopauzale vrouwen. Premenopauzale vrouwen zonder baarmoeder, bij wie de eierstokken niet waren weggenomen, bleken significant meer klachten te hebben dan vrouwen die geen operatie hadden ondergaan. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de bloedvoorziening van de achtergebleven ovaria door de ingreep is verslechterd, waardoor ze minder functioneren.

Recentelijk is door Van Geelen et al. een onderzoek gedaan naar het voorkomen van klachten die samenhangen met urogenitale atrofie, de mate van hinder hiervan en het hulpzoekend gedrag van Nederlandse vrouwen tussen 50 en 75 jaar. De prevalentie van symptomen als gevolg van vaginale atrofie was 27%. Van de vrouwen herkent 36% de klachten van mictiestoornissen, onwillekeurig urineverlies en recidiverende urineweginfecties. In totaal heeft 47% last van één of meer urogenitale klachten. Van deze groep ondervindt 40-60% in meer of mindere mate hinder, doch slechts 35-40% van deze vrouwen consulteert hiervoor haar arts. Als reden hiervoor wordt aangegeven dat 'het erbij hoort' of dat 'er toch niets aan te doen is'.

Urineweginfecties

incidentie van urineweginfectiesDe incidentie van urineweginfecties bij de vrouw wisselt naargelang de leeftijdscategorie die bestudeerd wordt. In de puberteit neemt de incidentie toe bij het begin van de seksuele activiteit en eventuele zwangerschappen. Na een daling in incidentie op middelbare leeftijd (rond het 30ste-40ste jaar) zien we in de postmenopauze met het toenemen van de leeftijd een forse stijging (met een factor 4, tot 182 per 1000 patientjaren). Bacteriurie komt voor bij ongeveer 10% van de vrouwen tussen 55 en 65 jaar, en bij 15% van de vrouwen ouder dan 65 jaar. Asymptomatische bacteriurie hoeft overigens niet behandeld te worden.

Hoewel de symptomen van een (ongecompliceerde) urineweginfectie vaak zeer duidelijk zijn (dysurie, pollakisurie, urgency, troebele urine met soms een spoortje bloed), wordt de diagnose altijd gesteld op basis van het urine-onderzoek. Het criterium voor de aanwezigheid van een urineweginfectie is een concentratie van ten minste 105 bacteriën/ml vers-geloosde urine. Een sediment waarbij het aantal bacteriën en leukocyten wordt geteld, is niet altijd noodzakelijk. In het algemeen kan men beginnen met een nitriettest. Deze is, als de urine vers is geloosd, zelden fout-positief. Fout-negatieve uitslagen komen vaker voor. Bij een negatieve uitslag en symptomen die op een blaasontsteking wijzen, is dan ook verder onderzoek aangewezen. De volgende stap is dan microscopisch onderzoek van het sediment. Bij minstens 20 bacteriën/gezichtsveld en/of pyurie (> 5 leukocyten/gezichtsveld) spreekt men van een urineweginfectie. Indien ook het sediment negatief is en het klinische beeld toch op een urineweginfectie wijst, kan men het onderzoek herhalen met een nieuw urinemonster, of gaat men verder met een dipslide.

Verder (urologisch) onderzoek kan noodzakelijk zijn bij recidiverende infecties,wanneer eraan ten grondslag liggende problematiek wordt vermoed, of wanneer een adequate behandeling geen effect heeft. Hematurie en het optreden of vermoeden van pyelonefritis zijn ook redenen die verder onderzoek noodzakelijk maken. Het valt aan te bevelen in die gevallen het micro-organisme te identificeren en het resistentiepatroon te bepalen. Wanneer onderzoek van de hogere urinewegen noodzakelijk is, kan in eerste instantie worden volstaan met een echografie van de nieren in combinatie met een buikoverzichtsfoto. Wanneer detailbeelden van de hogere urinewegen noodzakelijk zijn (zoals bij hematurie of steenlijden), is een intraveneuze urografie aangewezen zijn. Cystoscopisch onderzoek is alleen nuttig, als er specifieke redenen zijn om de blaas of de urethra te inspecteren, bijvoorbeeld hematurie. Een mictiecystogram kan nodig zijn om reflux aan te tonen. Een urodynamisch onderzoek is aangewezen, wanneer neurogene blaasproblematiek wordt vermoed, of op een andere urologische indicatie.

definitie recidiverende urineweginfectiesMen spreekt van recidiverende urineweginfecties bij drie of meer infecties van de (lagere) urinewegen per jaar, die veroorzaakt worden door verschillende micro-organismen of verschillende serotypen van hetzelfde micro-organisme. Ten minste drie tot vier weken moeten verlopen tussen de verschillende infecties, anders hebben we eerder met een endogene re-infectie te doen. Recidiverende infecties, dus exogene re-infecties, komen eerder voor dan endogene re-infecties en treden ook vaker op. Een chronische infectie, endogene re-infectie, daarentegen kan veroorzaakt worden door één of meer organismen en gaat niet over met een antibioticumkuur. Meestal zijn dan eraan ten grondslag liggende pathologische afwijkingen aanwezig, bijvoorbeeld een geïnfecteerde steen of een divertikel.

Predisponerende factoren voor (acute) urineweginfecties kunnen verdeeld worden in intrinsieke en extrinsieke factoren.

Intrinsieke factoren

  • Dragerschap
    E.coli is de belangrijkste veroorzaker van urineweginfecties. De bacterie hecht zich aan het urogenitale epitheel met fimbriae die op de receptoren in het epitheel kunnen aanhechten. Dragerschap van E. coli komt vaker voor bij vrouwen die een groter aantal van deze receptoren bezitten, of wanneer de receptoren veranderd zijn. Deze vrouwen krijgen vaker urineweginfecties zonder dat afwijkingen in de structuur van blaas of urethra worden gevonden. Mogelijk is er een genetische basis voor dit dragerschap.
  • Postmenopauze
    In de fertiele periode stimuleren oestrogenen de rijping van het vagina-epitheel en de glycogeenhoeveelheid in de cellen. De gezonde bacteriële flora bestaat voornamelijk uit Lactobacilli die glycogeen als energieleverancier gebruiken en het omzetten in melkzuur. De aanwezigheid van de Lactobacilli en de lage pH vormen een bescherming tegen infecties met Gram-negatieve bacteriën. Na de menopauze wordt het epitheel van de vagina relatie menopauze en urineweginfectiesdunner en ook de doorbloeding van de vaginawand neemt af. Omdat daardoor het beschikbare glycogeen in het epitheel afneemt en dientengevolge het aantal Lactobacilli vermindert, stijgt de vaginale pH van 4-4,5 tot 5,5-6,8 of soms nog hoger. Pathogene bacteriën uit de darm (vooral Escherichia coli) kunnen vervolgens de vagina koloniseren en door het wegvallen van de natuurlijke barriëre gemakkelijker de urethra binnendringen, waardoor ze een urineweginfectie kunnen veroorzaken. Behalve een verminderde afweer in het vaginale gebied spelen bij oudere patiënten soms ook bijkomende aandoeningen een rol, zoals blaasstenen, verminderde afweer, corticosteroidgebruik, nierfunctiestoornissen en diabetes mellitus.

Extrinsieke factoren

Gedragsfactoren die predisponeren tot urineweginfecties zijn:

  • Coitus
  • Het gebruik van een pessarium en/of spermiciden als anticonceptie
  • Niet postcoitaal (binnen 10- 15 minuten) urineren
Factoren waarvan de relatie met urineweginfecties nooit bewezen is, zijn:
  • Het lang ophouden van de plas
  • Weinig drinken
  • Dragen van synthetisch ondergoed
  • 'Van voor naar achter' vegen na defecatie
  • Tampongebruik
  • Gebruik van schuimbaden
  • Dragen van strakke kleding
  • Frisdrankgebruik
  • Drinken van koffie
  • Drinken van alcohol

Een vrouw met klachten van dysurie en frequente mictie heeft niet noodzakelijkerwijs een urineweginfectie. Er bestaan ook andere aandoeningen die het klachtenpatroon van een blaasontsteking hebben. Het zogenaamde urethrale syndroom of urethrasyndroom Iijkt in klachtenpatroon precies op een urineweginfectie. In de postmenopauze kan atrofie van het urethraslijmylies leiden tot een functionele vernauwing van de urethra. Hierdoor is de mictie pijnlijker, en men ziet een frequentere mictie zonder dat het totale volume verandert. Hoewel de symptomen een infectie suggereren, vindt men doorgaans geen bacteriurie. In dergelijke gevallen kan hormonale substitutietherapie met lokaal of algemeen werkende oestrogenen uitkomst bieden. Overigens kunnen nog andere ziektebeelden een klachtenpatroon veroorzaken, dat doet denken aan een urineweginfectie: interstitiële cystitis, carcinoma in situ van de blaas, blaasstenen en obstructie van de urinewegen zijn hier voorbeelden van.

Bij een volwassen vrouw zijn urineweginfecties meestal van het acute en ongecompliceerde type, en als zodanig kunnen ze ook worden behandeld. Ze zijn nagenoeg altijd opstijgend en worden meestal veroorzaakt door E.coli-stammen. Indien de infecties elkaar heel snel opvolgen (binnen 2 à 3 weken) kan resistentievorming zijn ontstaan of kan er sprake zijn van een endogene re-infectie (met hieraan ten grondslag liggende pathologie). Afwijkingen van de uterus (prolaps) en adnexen speelt meestal slechts een marginale rol. Naast de klassieke bacteriële oorzaken moet ook rekening worden gehouden met andere micro-organismen, zoals Proteus, Pseudomonas, Chlamydia trachomatis, Trichomonas en het Herpes-simplexvirus.
Bij de meeste vrouwen met recidiverende lage-urineweginfecties zijn er geen hieraan ten grondslag liggende pathologische afwijkingen aanwezig. Bij hen is de therapie er vooral op gericht de urine te desinfecteren en de klachten weg te nemen. Indien er inderdaad geen eraan ten grondslag liggende pathologische afwijkingen zijn, kan - naast de klassieke maatregelen voor drink- en mictiegedrag - worden volstaan met een kortdurende kuur met een geschikt antimicrobieel middel waarvoor E.coli gevoelig is. Middelen met een beperkte verstoring van de darmflora, een goede uitscheiding met de urine en daardoor een beperkte resistentievorming zijn eerste keus. De voorbeelden die nu worden genoemd, zijn niet geheel conform de adviezen van de NHG-Standaard uit 1989 over urineweginfecties:

  • trimethoprim, 1-maal/dag 300 mg gedurende 3 dagen
  • nitrofurantoine 4-maal/dag 100 mg gedurende 5-7 dagen
  • ciprofloxacine 3-maal/dag 500 mg gedurende 5 dagen
Amoxicilline (3 maal/dag 375 mg gedurende 3 tot 5 dagen) is eerste keus bij zwangere of zogende vrouwen. Bij gecompliceerde infecties van de lagere urinewegen kan eveneens een keuze worden gemaakt uit amoxicilline, cotrimoxazol (2maal/dag 160+800 mg gedurende 7 dagen), of ciprofloxacine (3-maal/dag 500 mg gedurende 5 dagen).
Indien hierna de infectie niet verdwenen is, moet toch aan pathologische afwijkingen worden gedacht die hieraan ten grondslag kunnen liggen tot het tegendeel is bewezen. Bij de postmenopauzale vrouw zouden veranderingen in de hormonale status en de hierdoor ontstane vermindering van de vaginale afweer een rol kunnen spelen. Door oestrogeendeficiëntie na de menopauze wordt de epitheelbekleding van de vagina en urethra dunner, vermindert de hoeveelheid Lactobacilli en verandert de zuurgraad van het vaginale milieu. Hierdoor neemt de weerstand af en kunnen de darmbacterien de vagina en de urethra koloniseren. Bij een atrofische of seniele urethritis kan een gunstig effect worden verwacht van lokale of orale oestrogeentherapie. Gebleken is dat vrouwen met urineweginfecties significant minder recidieven hebben, nadat zij begonnen zijn met estriol-suppletietherapie.

Incontinentie

Ongewild urineverlies komt voor bij 25% van de Nederlandse vrouwen die nog zelfstandig wonen (in bejaarden- en verpleeghuis is de prevalentie veel hoger). De helft van deze vrouwen meldt dagelijks urineverlies te hebben. De prevalentie van incontinentie bij oudere mannen is ongeveer 15%. Gezien de prevalentie hoort incontinentie voor urine dus tot de chronische aandoeningen diverse vormen van incontinentievan de oude dag. Bij 75% van de verpleeghuispatiënten (mannen en vrouwen) is er ongewenst urineverlies, waarbij een sterke samenhang bestaat met problemen in het voortbewegen en de communicatie, en waarschijnlijk ook met andere mentale stoornissen. De meest voorkomende vormen van incontinentie zijn urge- en stress-incontinentie en mengvormen daarvan. Bij vrouwen komt op jongere leeftijd vooral stress-incontinentie voor, na het 65ste jaar verandert dit in voornamelijk urge-incontinentie.

Het mechanisme van continentie is zeer complex. Verschillende orgaansystemen moeten nauwgezet samenwerken om tot een goede continentie en mictie te komen. De blaas bestaat uit glad spierweefsel (de M. detrusor), dat onder normale omstandigheden gerekt kan worden zonder dat de druk in de blaas hoger wordt (compliance). De normale snelheid waarmee de blaas gevuld raakt, bedraagt 1-2 ml/minuut. Bij continente vrouwen vult de blaas zich tot een volume van 400 tot 500 ml (blaascapaciteit), waarna een mictiedrang ontstaat die nog lange tijd beheersbaar is. Het afsluitmechanisme van de blaas wordt gevormd door een interne en een externe sfincterzone. De interne sfincterzone bestaat uit de geplooide mucosa van de urethra, de submucosa, de veneuze plexus, de gladde spiervezels in de wand van de urethra en de eigenlijke sphincter urethrae van dwarsgestreept spierweefsel. Onder de externe sfincterzone verstaat men de spieren van de bekkenbodem, vooral de M. levator ani, en het diaphragma urogenitale.

Bij verhoging van de intra-abdominale druk, zoals bij hoesten en tillen, zal de druk in de blaas stijgen. Via reflectore contractie van het dwarsgestreepte spierweefsel van de urethra en door de overdracht van druk van abdomen naar urethra wordt op zo'n moment voorkomen dat urine wordt geloosd. Voor een goede druktransmissie van abdomen naar urethra is het noodzakelijk dat de proximale urethra zich intra-abdominaal bevindt. Is dit laatste niet het geval, dan kan een beetje urine weglopen bij drukverhoging (stress-incontinentie).

Onder invloed van de wil kan de mictiereflex optreden. De urethrasfincter relaxeert en tegelijkertijd contraheert de M. detrusor. Hierdoor wordt de druk in de blaas groter dan de druk in de urethra en de urine stroomt naar buiten. Behalve een sufficiënte spierwerking vereist dit een uitgebalanceerd neurologisch mechanisme. De innervatie van de lagere urinewegen is zowel somatisch (willekeurig) als autonoom. Het somatische zenuwstelsel innerveert het dwarsgestreepte spierweefsel van urethra en bekkenbodem. Het autonome zenuwstelsel innerveert de interne sfincter van de urethra en de blaas. Het bestaat uit een parasympathisch systeem, dat zorgt voor detrusorcontractie en relaxatie van de sfincter (= mictie) en een sympathisch systeem dat tegengesteld werkt en dus zorgt voor continentie. ln het adrenerge sympathische systeem kan men twee soorten receptoren onderscheiden, alfa- en beta-receptoren. De blaasspier bevat hoofdzakelijk alfa-receptoren, stimulatie hiervan geeft detrusorrelaxatie. Ook de urethra bevat alfa-receptoren, stimulatie geeft contractie van de interne sfincter. Het centrale zenuwstelsel oefent controle uit over de mictie via het mictiecentrum in de pons en de vrijwillige controle in de cortex cerebri (frontale kwab).

Het volgende schema is een vereenvoudigde weergave van het mictie-continentiemechanisme.

mechanisme van continentie

Urine-incontinentie in de postmenopauze wordt meestal veroorzaakt door een combinatie van factoren. Sommige hebben te maken met de hormonale invloed op het mictie systeem (en de consequenties van het wegvallen van oestrogenen na de menopauze).
Deze factoren zijn:
  • Verslapping van de bekkenbodem. Vaak is de druk op de bekkenbodem vergroot door adipositas; de weerstand van de bekkenbodem is verminderd door voorafgaande bevallingen; de blaashals is onder het diaphragma urogenitale, dus buiten de intra-abdominale drukzone, komen te liggen (verzakking). De anatomie van de bekkenbodem kan ook verstoord zijn na operaties. Verder neemt bij een hypo-oestrogene status de hoeveelheid collageen in het weefsel van de bekkenbodem af, waardoor ook de elasticiteit afneemt.
  • Oestrogenen stimuleren de alfa-receptoren van de urethra en de sympathische werking op de blaas. Een hypo-oestrogene status kan door wegvallen van deze functies het ontstaan van incontinentie bevorderen.
  • Het distale derde deel van de urethra is bekleed met plaveiselcelepitheel (de rest met cylinderepitheel) en staat onder invloed van oestrogenen. Wanneer oestrogenen wegvallen na de menopauze, kan atrofie van de urethra leiden tot het urethrasyndroom waarbij de urge-klachten soms gepaard gaan met verlies van urine.
  • Voor de menopauze levert de arterioveneuze plexus in de submucosa van de urethra een belangrijke bijdrage aan de continentie. Volumetoename van de venen zorgt voor een verhoogde intra-urethrale druk. Na de menopauze is de vascularisatie verminderd en involueert dit systeem.
  • Als gevolg van epitheelatrofie zijn de plooien van het urethraslijmvlies vervlakt, waardoor de drukopbouw in het lumen niet optimaal is.
  • Op latere leeftijd kunnen neurologische problemen (M.Parkinson, CVA) een rol gaan spelen. Hierdoor kan de neurologische controle verloren gaan.
  • Bepaalde geneesmiddelen, o.a. diuretica en antipsychotica, kunnen incontinentie verergeren of uitlokken.
  • Een verminderde mobiliteit en minder handigheld in het ontkleden, waardoor niet op tijd het toilet wordt bereikt, speelt vooral bij vrouwen in de late postmenopauze een belangrijke rol.

vormen van incontinentieUrine-incontinentie is een symptoom dat nader onderscheid behoeft naar oorzaak. In de huisartspraktijk gaat het meestal om stress-incontinentie, urge-incontinentie of een mengvorm daarvan. Overloop-incontinentie en reflex-incontinentie bij vrouwen ziet de huisarts niet zo vaak.

Stress-incontinentie wordt gedefinieerd als onwillekeurig urineverlies door een toename van de blaasdruk boven de afsluitdruk van de urethra bij afwezigheid van detrusoractiviteit. Het wordt veroorzaakt door een insufficiënt afsluitmechanisme, dat op zijn beurt het gevolg kan zijn van een slechte sfincterfunctie of van een insufficiënte transmissie van de intra-abdominale druk over de proximale urethra. In de praktijk betekent dit dat de intra-abdominale drukverhoging niet in gelijke mate wordt overgebracht op de proximale urethra. Bij drukverhogende momenten, zoals hoesten, ontstaat een verhoogde druk in de blaas, maar niet in de urethra: er treedt urineverlies op. Meestal is dit het gevolg van een veranderde anatomie; de proximale urethra ligt niet meer intra-abdominaal. Dit kan het geval zijn bij een verzakking en bij verslapping van de bekkenbodem. Bij verslapte bekkenbodemspieren is ook het externe sfinctermechanisme insufficiënt.
Een bijzondere vorm van sfincterinsufficiëntie wordt gekenmerkt door een zeer lage afsluitdruk van de urethra. In het algemeen betreft dit oudere patiënten of patiënten bij wie reeds een of meerdere anti-incontinentie- en/of prolapsoperaties hebben plaatsgevonden. Soms is er sprake van een 'frozen urethra', waarbij het sluitmechanisme door fibrose in de wand van de urethra verloren is gegaan.

Urge-incontinentie is het ongewild verliezen van urine, wanneer dat gepaard gaat met een sterke aandrang om te plassen. De term urge komt uit het Engels (van 'urge to void'), en wordt vertaald met aandrang of drift. Urge-incontinentie is een gevolg van dysfunctie van de blaasspier (M. detrusor), en wordt daarom ook wel detrusor-incontinentie of 'Instabiele blaas' genoemd. De detrusorspier is overactief. Er treden spontane, niet te inhiberen contracties op tijdens vulling van de blaas.
Klinisch wordt het ziektebeeld gekenmerkt door frequente mictie (meer dan 7 keer overdag), dysurie en nycturie. Het urineverlies wordt altijd aangekondigd door een sterke aandrang. Het verlies ontstaat, doordat het toilet niet op tijd bereikt kan worden. Vaak wordt het leven van de vrouw beheerst door haast en angst; haast om een toilet te vinden, en angst dat dat niet op tijd lukt en zij urine zal verliezen.

factoren bij incontinentieDe etiologie van urge-incontinentie is niet altijd duidelijk. Neurologische aandoeningen, zoals multipele sclerose en M.Parkinson, en een aantal urologische afwijkingen, zoals cystitis, urolithiasis (stenen geven prikkeling van de blaas), blaastumoren en carcinoma in situ van de blaas, kunnen leiden tot detrusor-incontinentie. Vaak is er sprake van een idiopathische detrusor-instabiliteit, waarbij het verband tussen emoties en overprikkelbaarheid van de blaas een rol speelt.

Bij een hypersensibele blaas ontstaat al bij een klein blaasvolume aandrang om te plassen. Atrofie van het urethra-epitheel kan aanleiding geven tot een frequente mictiedrang, dysurie en aandrang zonder een aantoonbare spontane detrusoractiviteit. Dit symptomencomplex wordt samengevat onder de naam urethrasyndroom, ook wel 'sensorische urge' genoemd (dit in tegenstelling tot de 'motorische urge' bij zuivere detrusor-incontinentie). Incontinentie kan ontstaan, wanneer willekeurig de urethra wordt gerelaxeerd om het urge-gevoel te ontlasten.

Bij gemengde incontinentie is er sprake van zowel stress- als urge-incontinentie.

Anamnese
Voor het stellen van de diagnose geven anamnese en lichamelijk onderzoek meestal voldoende uitsluitsel.
Anamnese:

  • Treedt het urineverlies op tijdens drukverhogende momenten?
  • Is er sterke aandrang?
  • Is er continu verlies van urine? Hoe vaak plassen?
  • Is er nycturie?
  • Wat is de hoeveelheid per keer (druppels, hele plas)? Is er dysurie?
  • Welke medicijnen zijn voorgeschreven (diuretica, anticholinergica, antipsychotica)?
  • Zijn er operaties in het verleden?
  • Bestaan er neurologische aandoeningen?
  • Zijn er klachten die verband houden met urogenitale atrofie?
  • Is er sprake van (chronische) obstipatie?
  • Is er urineverlies tijdens coitus en/of orgasme?
  • Wat zijn de gevolgen voor het dagelijks leven? (Maak ook de schaamte bespreekbaar.)
  • Wordt incontinentiemateriaal gebruikt?

Het gedurende enkele dagen bijhouden van een mictiedagboekje door de patiënte kan van zeer veel nut zijn bij het stellen van de diagnose. Uit de gegevens van het mictiedagboekje kunnen het totale drinkvolume, het totale plasvolume, de gemiddelde plasfrequentie, de gemiddelde incontinentiefrequentie en de blaascapaciteit worden berekend.

Lichamelijk onderzoek

  • Inspectie abdomen (operatielittekens)
  • Percussie/palpatie abdomen (grootte en vullingstoestand van de blaas)
  • Gynaecologisch onderzoek (atrofie, prolaps, cystokele, uterus myomatosus, tumor adnexen)
  • Eventueel een rectaal toucher (obstipatie, rectokele)
  • Beoordelen bekkenbodemfunctie (spieren laten aanspannen tijdens het vaginale toucher)
  • Screenend neurologisch onderzoek (vooral de sensibiliteit en reflexen: bulbocavernosus- en anusreflex)
  • Uitsluiten urineweginfectie

Aanvullend onderzoek
Meestal is aanvullend onderzoek niet nodig. Gedacht kan worden aan :

  • cystoscopie: ter uitsluiting van blaasstenen, maligne aandoening van de blaas
  • bulkoverzichtsfoto: urolithiasis
  • echografie blaas: bepaling van residu na mictie
  • echo nieren: urolithiasis, stuwing
  • intraveneus urogram: uitsluiting carcinoom nieren/hogere urinewegen
  • urodynamisch onderzoek: als het nodig is onderscheid te maken tussen urge- en stressincontinentie of het respectieve aandeel ervan
  • psychologisch onderzoek (vooral bij urge-incontinentie)

Stress-, urge- en gemengde incontinentie zonder een hieraan ten grondslag liggend lijden kan de huisarts voor een groot deel zelf behandelen. Omdat bij ouderen incontinentie zo vaak verbonden is met omstandigheden die niets met de blaas te maken hebben (slecht lopen, medicatie), begint de behandeling met nagaan wat men aan deze omstandigheden kan verbeteren. Van groot belang is dat het toilet bereikbaar (obstakels weg), bruikbaar (hoog en ruim) en haalbaar (gemakkelijke kleding) is. Afhankelijk van het type incontinentie begint men met blaastraining of bekkenbodemspiertraining. Dit kan gedaan worden onder begeleiding van een fysiotherapeut, of door de huisarts zelf, als deze deskundig is en hiervoor tijd wil uittrekken. Bij (stress-)incontinentie die gepaard gaat met een prolaps, kan een pessarium zinvol zijn. Dit corrigeert meestal de prolaps en kan ook een positieve invloed hebben op de incontinentie.

Wat de functie van de arterioveneuze plexus, de elasticiteit en de stevigheid van de weefsels van de bekkenbodem betreft, kan een verbetering worden waargenomen met oestrogeen-suppletie therapie. Deze therapie zal echter geen effect hebben op andere incontinentiebevorderende factoren, zoals adipositas of een minder stevige bekkenbodem, c.q. een verzakking. Bij stress-incontinentie met vaginale atrofie kan behandeling met oestrogenen (estriol = Synapause E3) worden geprobeerd. Bij urge-incontinentie kan behandeling met een parasympathicolyticum, dat de detrusoractiviteit remt, worden overwogen (flavoxaat = Urispas). Men dient wel rekening te houden met eventuele bijwerkingen (droge mond, wazig zien, obstipatie). Ook bij urge-incontinentie kan therapie met estriol zinvol zijn, vooral als het een sensorische urge betreft. Bij gemengde incontinentie kan als ondersteuning eveneens een suppletietherapie met oestrogenen worden gegeven.

Als conservatieve maatregelen als bekkenbodemgymnastiek en medicamenteuze therapie niet voldoende effect hebben, kan soms operatieve therapie noodzakelijk zijn. Deze heeft tot doel de hoek tussen blaas en urethra te herstellen, en de proximale urethra weer intra-abdominaal te brengen. De operatie kan langs vaginale weg gebeuren (een vagina-voorwandplastiek, colposuspensie volgens Stamey-Pereira) of langs abdominale weg (colposuspensieoperatie volgens Burch).


Samenvatting behandeling incontinentie (volgens NHG-standaard)

Stressincontinentie

  • Voorlichting
  • Bekkenbodemspieroefeningen gedurende drie maanden
  • Bij incontinentie met prolaps: pessarium
  • Bij incontinentie met vaginale atrofie: oestrogeen-suppletie therapie
Urge-incontinentie
  • Voorlichting
  • Blaastraining gedurende drie maanden
  • Eventueel spasmolyticum (flavoxaat)
  • Eventueel oestrogenen (estriol)
Gemengde incontinentie
  • Voorlichting
  • Blaastraining
  • Na zes weken bekkenbodemspieroefeningen toevoegen
  • Eventueel oestrogenen

Seksualiteit

seksualiteit na de menopauseIncontinentie tijdens het vrijen komt voor bij zo'n 200.000 vrouwen in Nederland. In een recent onderzoek onder vrouwen met klachten van onwillekeurig urineverlies rapporteerde 34% van deze vrouwen ook tijdens de coitus of orgasme urine te verliezen. Bij deze vrouwen gaat het meestal om stress-incontinentie; de drukverhoging die tijdens het vrijen en het orgasme optreedt, kan net genoeg zijn om de druk in de blaas groter te laten zijn dan de druk in de urethra, waardoor de vrouw enkele druppeltjes urine verliest. Er kan echter ook sprake zijn van urge. Veel vrouwen schamen zich zo hevig voor hun incontinentie, dat zij steeds minder plezier in sex beleven, sex beginnen te mijden of er op den duur zelfs helemaal vanaf zien. Het urineverlies kan optreden tijdens alle momenten van het vrijen. Uit hetzelfde onderzoek komt naar voren dat de positie tijdens de coitus invloed heeft op het al dan niet verliezen van urine: het merendeel van de ondervraagde vrouwen meldt het minste last te hebben in de zogenaamde missionarispositie, wanneer de vrouw op haar rug ligt. Het uitplassen voor de coitus blijkt maar matig succesvol; het werkt onvoldoende en remt de spontaniteit.

Bij vrouwen die tijdens de coitus last hebben van 'vochtverlies', moet ook worden gedacht aan de mogelijkheid van de zogenaamde 'vrouwelijke ejaculatie'. Het vocht komt dan uit het netwerk van in de urethra uitkomende para-uretrale kliertjes van de vaginavoorwand, soms de 'vrouwelijke prostaat' genoemd. Dit secreet is minder visceus dan de normale vaginale lubricatie en kan erg op urine Iijken. Sommige vrouwen ervaren een dergelijke ejaculatie bij een vaginaal opgewekt of clitoraal orgasme.

De twee meest frequent voorkomende klachten rond de seksualiteit in de overgang zijn libidoverlies en dyspareunie. Speciaal dyspareunie, die voorkomt bij een op de vier vrouwen in de postmenopauze, kan verband houden met hormonale veranderingen. Door de lage concentraties oestrogenen wordt het vaginaslijmvlies droger, dunner, gevoeliger voor pijn en kan sneller worden beschadigd. Dit kan het plezier in de coitus bederven. Bij dyspareunie (pijn tijdens de coitus) kan het gebruik van glijmiddelen (of speeksel) of andere vormen van vrijen dan coiteren (bijvoorbeeld wederzijdse orale of manuele stimulatie) een oplossing zijn. Ook bij gebruik van oestrogenen wordt het vaginaslijmvlies dikker, verbetert de lubricatie en kunnen de klachten verdwijnen. Wanneer echter een vrouw klaagt over pijn bij de samenleving is het een kunstfout om direct naar een recept te grijpen; een seksuologische anamnese is dan eerder op zijn plaats.

seksuele responscurve

Na het climacterium worden niet alleen de bloedspiegels van oestrogenen en progesteron lager, ook die van de androgenen dalen. In hoeverre deze geslachtshormonen, door bijvoorbeeld een direct stimulerend effect op het centrale zenuwstelsel, van betekenis zijn voor de verschillende aspecten van het seksuele gedrag is nog onduidelijk. De seksuele responscurve bestaat, volgens het model van Masters en Johnson, uit vijf fasen: verlangen, opwinding, plateau, orgasme, herstel (bevrediging).
Veel organen die betrokken zijn bij seksueel gedrag, worden beïnvloed door deze geslachtshormonen; de huid, de mammae, de labia, vagina en uterus. In de postmenopauze worden zij atrofisch en dit zou een rol kunnen spelen bij de verminderde seksuele functie. Het is verder denkbaar dat de zintuiglijke gevoeligheid minder wordt. Dit zou dan een remmend effect kunnen hebben op het seksueel reageren bij aanraking, bij streling, bij seksuele stimulatie. Bij het ouder worden is er gemiddeld een afname te zien van de snelheid en de intensiteit van de fysiologische, seksuele respons. Voor het bereiken van hetzelfde effect zijn dan gemiddeld wat meer tijd en wat meer prikkels nodig. De seksuele responscurve lijkt echter niet in hoge mate te worden beïnvloed door een verminderde ovariële functie.

Uit onderzoek over de menopauze blijkt dat vooral oestrogenen en androgenen van belang zijn voor de seksualiteit. De rol van progestagenen is te verwaarlozen. Zoals gezegd, zorgen oestrogenen voor lubricatie en de conditie van het vaginaslijmvlies. Ze lijken, in tegenstelling tot androgenen, geen invloed te hebben op het seksuele verlangen en de seksuele opwinding. De frequentie van coitus, plezier in seksuele activiteiten en tevredenheid met seksualiteit hangen niet samen met hormonen. Een frappante bevinding is dat bij oudere vrouwen die regelmatig met hun partner seksueel actief zijn, hogere concentraties androgenen (androsteendion en testosteron) en LH in het bloed worden aangetroffen. Tevens blijkt dat seksueel actieve vrouwen anatomische en fysiologische reacties hebben, identiek aan die van premenopauzale vrouwen. Seksueel actief blijven lijkt dus preventief te werken!

Bij seksuele problematiek in de postmenopauze moet de invloed van niet-hormonale factoren niet worden onderschat. Het gaat dan met name om allerlei sociaal-psychologische veranderingen die vrouwen rond en na de menopauze doormaken. Hun sociale rol als moeder en als seksuele partner (oud en onaantrekkelijk worden gevonden) kan voor een groot deel wegvallen. Dit kan gepaard gaan met psychische symptomen, zoals depressiviteit en weinig zelfvertrouwen, maar ook met lichamelijke klachten, bijvoorbeeld hoofdpijn en vermoeidheid.

Los van de lichamelijke en psychische veranderingen blijft de oudere vrouw volledig in staat tot een normaal seksleven. In het algemeen neemt de frequentie van de seksuele activiteit wel af met het stijgen van de jaren; 76% van de vrouwen tussen 51 en 60 jaar is seksueel actief (hieronder wordt niet alleen coitale seks verstaan, maar ook masturbatie), 40% tussen 61 en 70 jaar en 7% van 71-80 jaar. Bij mannen zijn deze cijfers respectievelijk 84, 67 en 43%. Er zijn echter grote individuele verschillen; de seksuele activiteit hoeft niet af te nemen, maar kan ook gelijk blijven of zelfs stijgen. Verschillende onderzoeken tonen aan dat de mate waarin de activiteit afneemt samenhangt met de mate van seksuele activiteit op jongere leeftijd; bij degenen die vroeger het meest actief waren,was de afname op oudere leeftijd het geringst.

Hormonale substitutietherapie: enkele algemene zaken

invloed oestrogenenIn Nederland wordt door slechts 10% van alle vrouwen die klachten hebben in de peri- en vroege postmenopauze, oestrogeen-substitutie toegepast. In de Scandinavische landen, Duitsland, Engeland en de Verenigde Staten ligt dit percentage veel hoger (resp. 30, 50, 29 en 51 %). In Nederland is preventie van osteoporose en/of hart- en vaatziekten, hoewel onderschreven door de meeste artsen, zelden een reden om een hormonale substitutietherapie (HST) in te stellen. De gemiddelde behandelingsduur met oestrogenen is in Nederland ook zeer kort, te weten 6 maanden. Schrijft men HST voor in verband met preventie van osteoporose of hart- en vaatziekten, dan is een veel langere behandelingsduur nodig, minimaal 5 tot 10 jaar en volgens sommigen zelfs de rest van het leven. Aangezien de therapietrouw bij chronische behandeling voor een groot deel afhangt van de voorschrijver, is bij een dergelijke langdurige behandeling een motiverende houding van de huisarts van het grootste belang.

In het algemeen zijn de contra-indicaties voor oestrogeen-suppletie therapie slecht onderbouwd. Goed onderzoek is niet verricht en contra-indicaties die vermeld staan in de bijsluiters van HST-preparaten, zijn gebaseerd op de invloed van zwangerschap op bepaalde ziekten en op de ervaring met orale anticonceptiva. De hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap zijn echter volstrekt niet vergelijkbaar met de veranderingen die hormoonsuppletie teweegbrengt. Hetzelfde geldt voor het synthetische oestrogeen ethinylestradiol, bestanddeel van orale anticonceptiva.
Contra-indicaties voor HST zijn:

  1. van oestrogeen afhankelijke tumoren (endometrium- en mammacarcinoom)
  2. vaginaal bloedverlies e.c.i. (maligne aandoeningen uitsluiten)
  3. ernstige leverfunctiestoornissen
  4. trombose (acuut of in anamnese)
De onder punt 1 en 3 genoemde contra-indicaties mogen als absoluut worden beschouwd. Voor trombo-embolische processen geldt dit niet. De laatste contra-indicatie is relatief, daar de oestrogenen in de HST geen veranderingen in de stollingsparameters geven, en ook geen grotere kans op trombose. Men kan bij diepe, veneuze trombose in het verleden een onderscheid maken tussen een trombose die verband houdt met bekende risicofactoren, zoals langdurige bedrust of een operatie, en een spontane trombose waarbij geen anamnestsche risicofactoren aanwezig zijn. In de laatste groep dient een inherente afwijking van de bloedstolling te worden uitgesloten (bepaling antitrombine III, proteïne C, proteïne S) alvorens met oestrogeensuppletie te beginnen.

affiniteit voor vagina en uterusEstradiol is het sterkst werkende natuurlijk voorkomende oestrogeen. Het is een bestanddeel van veel algemeen werkende HST-preparaten die worden gebruikt bij climacteriële klachten, en ter preventie van osteoporose en hart- en vaatziekten. Er zijn echter ook lokaal werkende estradiolpreparaten verkrijgbaar in de vorm van vaginale tabletten of een vaginale ring. Hoewel dit lokaal werkende estradiol goed wordt geresorbeerd via het vaginale epitheel, zijn de doseringen van deze preparaten zo laag dat geen gegeneraliseerde effecten worden verwacht, terwijl intussen wel de epitheelatrofie wordt behandeld. Voor hogere doseringen moeten echter dezelfde voorzorgen worden genomen als bij orale estradioltherapie.

Estriol wordt niet omgezet in estron of estradiol, maar gebonden aan de oestrogeenreceptor. Het wordt bestempeld als een zwak oestrogeen, omdat de bindingstijd aan de receptor relatief kort is. Daardoor heeft het geen proliferatief effect op het endometrium, wanneer het 1-maal/dag in de aanbevolen dosering wordt toegediend, ook bij orale toediening. Het vaginaepitheel bevat een oestrogeenbindend proteïne met een hoge affiniteit voor estriol. Dit verklaart deels het specifieke vaginotrope effect van estriol. In hogere doses kan estriol evenwel dezelfde effecten op endometrium en bot hebben als estradiol. Het is werkzaam tegen opvliegers, maar wordt, gezien het werkingsprofiel, vooral gebruikt bij urogenitale atrofie.

Geconjugeerde oestrogenen zijn verbindingen van oestrogenen met sulfaten. In Nederland zijn in deze vorm de zogenaamde geconjugeerde equine oestrogenen beschikbaar. Deze uit urine van drachtige merries afkomstige preparaten bestaan voor ongeveer 50% uit estron. Ze zijn in werkzaamheid vergelijkbaar met estradiol. Ze worden vooral gebruikt in de algemeen werkende vormen van HST, maar zijn ook verkrijgbaar als vaginale crème. Men kan deze lokale vorm van geconjugeerde oestrogenen in lage dosering gedurende maximaal vier weken geven; daarna bestaat de kans op endometriumproliferatie en moet een progestageen worden toegevoegd.

Estradiol, estriol en geconjugeerde oestrogenen kunnen oraal of vaginaal worden toegediend. Oraal moet echter veel hoger worden gedoseerd in verband met het first-pass-effect in de lever. Het is een misvatting dat vaginaal toegediende oestrogeenpreparaten niet worden geresorbeerd door het vaginaepitheel. Men kan met een vaginale toediening dezelfde bloedspiegels bereiken als met orale toediening. Toch wordt bij urogenitale klachten meestal een vaginaal toe te dienen middel voorgeschreven.
Ook bestaat het misverstand dat lokale preparaten slechts lokaal werken en oraal of transdermaal gegeven preparaten altijd een algemene werking hebben. Dit is echter niet zo. Alle vaginaal toegediende stoffen worden geresorbeerd door het vagina-epitheel, en ze hebben slechts lokaal effect vanwege de lage dosis (estradiol) of omdat het middel een zwak, relatief vaginotroop oestrogeen is (estriol). Er zijn orale preparaten die nagenoeg geen algemene werking hebben, en dus tot de lokaal werkende preparaten gerekend moeten worden (estriol, Synapause E3-tabletten). Voor alle specifiek lokaal werkende preparaten geldt dat in de aanbevolen dosering geen proliferatie van het endometrium is te verwachten; het cyclisch toevoegen van een progestageen om een onttrekkingsbloeding te induceren, is dus niet nodig.

Preparaten (vaginale toediening)
Estradiol (E2) Estriol (E3) Synthetische oestrogenen Geconjugeerde equine oestrogenen
Vagifemtabletten Synapause E3 ovules Ortho-dienoestrol
crème
Premarincrème
Estring slow-release-ring Synapause E3 crème    

Preparaten (orale toediening)
Estradiol (E2) Estriol (E3) Synthetische oestrogenen Geconjugeerde equine oestrogenen
Diverse algemeen werkende preparaten, al dan niet in combinatie-verpakking met een progestageen Synapause E3- tabletten (oraal preparaat met lokale werking)   Diverse algemeen werkende preparaten, al dan niet in combinatie-verpakking met een progestageen

>> Post-toets >>



 
HOME
© 2002-2018: UROlog.nl
- Professional section: Please read our Disclaimer