AUA Convention Orlando - 2002

De historie van Orlando gaat slechts terug tot 1860. Maar het kan snel gaan, van 84 volwassen mannen in 1871 naar circa 1.6 miljoen inwoners anno 2002. Orlando was dus altijd een klein stadje, totdat Walt Disney er neerstreek om opnieuw te beginnen toen het duidelijk werd dat Anaheim's Disneyland ingebouwd was door goedkope hotels en aanvullende attracties, waardoor uitbreiding niet meer mogelijk was. De goede economische vooruitzichten van een dergelijk ondernemen haalden het betsuur van Florida al snel over om wegen te bouwen, kanalen en Disneydorpen. Walt Disney overleed voor de opening (aan keelkanker, voor zover bekend geen prostaatproblematiek), maar ondanks enkele financiele problemen in de tachtiger jaren is het aantal themaparken alleen maar toegenomen en DisneyWorld is een van de voornaamste attracties van Florida.

Er blijken toch maar liefst 116 Nederlandse urologen en AGIO's op de AUA te zijn! Voeg daar bij de vele professoren inclusief Don Newling die ik gezien heb, en we kunnen hier zo een satellite-NVU vergadering houden! Overigens, op het totaal zijn wij niet meer dan een speldeknop. Er zijn maar liefst 9516 urologen geregistreerd!! We leveren uiteindelijk 17 abstracts met Nederlandse (co)-auteur. Op een totaal van 1546. Is in mijn herinnering wel eens meer geweest. Misschien zijn we wat verwend met de Nijmeegse bijdragen in het verleden, die dit jaar op drie blijven steken.

Blaaskanker, neemt vandaag een belangrijke plaats in op het plenaire programma. Het begint met een zogenaamd point-counterpoint debat. Maar als zo vaak komt het debat niet echt van de grond. Het gaat om het bekende probleem van de T1 graad III tumor: cystectomie primair of delayed? Montie (New Harbour. MI, USA, hier aanwezig met maar liefst 12 abstracts) verdedigt de primaire cystectomie, uitstellen noemt hij `walking on a tight rope`. Tenslotte is er bij 20 tot 50% progressie van T1 tumoren. Droller is advocaat voor TURT met BCG en close follow-up. Hij claimt dat slechts 50% van de T1 tumoren ook graad III is, en dat van deze groep weer 50% progressie vertoont. De vraag is of deze kleine groep überhaupt wel door ons te redden valt en of een `delayed cystectomie niet net zo ineffectief is als een primaire cystectomie! Kortom, in de individuele praktijk blijft de individuele beslissing moeilijk, en zal ook zeker ingekleurd worden door eigen ervaringen.
Dan betreed de grote blaas-goeroe het podium, Marc Soloway. De zaal (onafzienbaar groot) gaat er eens goed voor zitten. Hij heeft zijn world-cup panel op het gebied van TCC bij zich!! Met een sterke bezetting van alle posities! En yes, ta ta taa, daar betreedt onze eigen Prof Frans Debruyne het podium. Zo waar een Nederlandse uroloog in het panel van de world blaasca experts! Samen met onder andere Snow uit Engeland en Messing uit de States buigen zij zich over de follow-up en adjuvante therapievragen bij oppervlakkig blaascelcarcinoom. Misschien al bekend, maar dan hier de opfrisser.
Behoeft een primaire, low grade blaastumor adjuvante cheomotherapie?
Soloway geeft deze vraag aan Frans Debruyne. Met behulp van enige dia´s waarop EORTC-onderzoeken staan geeft hij een 'loud and clear statement' (aldus Soloway): yes, eenmalig chemospoeling binnen 24 uur na TURT bij low-grade tumoren, en wekelijks bij medium en high risk tumoren.
Het leuke van Soloway is dat hij de discussie altijd subtiel weet aan te scherpen. 'Wat nu als er na de primaire, low-grade een high-grade Ta of CIS terugkeert?' Zowel Messing als Debruyne adviseren dan een cystectomie. Soloway zelf geeft de voorkeur aan BCG met interferon. Bij al deze beslismomenten blijken de vele in omloop zijnde tumormarkers toch eigenlijk geen rol te spelen! Analyse van de bovenste urinewegen is bij low-grade tumoren alleen op indicatie nodig, en bij high-grade tumoren jaarlijks!

Incontinentie: Wein geeft een exposé over de historie en trends van de huidige urineweg operaties. De Burch, gouden standaard, wordt nu toch wat van zijn troon gedreven door de sling-procedure. Een goede beoordeling blijft moeilijk, `efficacy depends on the hands of the expert`, en `complications depend on who you believe`. In Amerika is er duidelijk een voorkeur voor de natuurlijke pubovaginale sling. Alhoewel de TVT ook hier in opmars is. De verschillende abstracts over TVT hebben allen een ondertoon van verwondering, namelijk dat de resultaten vergelijkbaar zijn maar dat hospitalisatie en complicatie rate lager blijken. En zo gaat het ook in de paneldiscussie over het optimale slingmateriaal, maar een ieder gelooft vooralsnog in zijn eigen materiaal.

Schulman (Brussel, België) stak diegenen onder ons die niet in staat zijn een laparoscopische radicale prostatectomie uit te voeren, een hart onder de riem door te verkondigen dat je, als je goed bent in open radicale prostatectomiën (RP), dan zeker niet de laparoscopische versie te gaan leren. Beginnende urologen doen er wel goed aan zich de laparoscopie eigen te maken, omdat het ziekenhuisverblijf hierbij lager is evenals het bloedverlies, terwijl na een open ingreep 2/3 van de mannen Viagra nodig blijft hebben voor adekwate erecties. Hu (LA, CA, USA) wist eerder al te melden dat ook bij RP's grote aantallen ingrepen per ziekenhuis (1 RP/wk of >60/jr) en per operateur (3 RP's/maand of >40/jr) voordelig zijn ten aanzien van het optreden van complicaties, blaashalsstenosen en duur van het verblijf in het ziekenhuis.

Uw Reporter meende de vroege ochten door te moeten brengen in het klaslokaal voor een 'course' over 'Male Infertility: Diagnostic and Treatment Strategies'. Hoewel tijden de EAU in Birminham naar voren kwam dat therapie voor varicocele alleen geindiceerd was voor klinische versies bij prepubertale jongens en er geen duidelijk effect was aangetoond van een ingreep om fertiliteisredenen na de puberteit, blijkt e.e.a. nog nog tot over de Oceaan doorgedrongen. Iedereen in de (overwegend Amerikaanse) zaal lijkt van het nut overtuigd en er rest alleen discussie over het type ingreep (liefst microchirurgisch). Volgens de heren Nagler en Sandlow is ICSI, al of niet in combinatie met TESE al snel een goede oplossing van het probleem (zelfs bij azoospermie, waar toch soms nog wel een zaadcel wordt gevonden), maar moeten we hierbij oppassen voor het doorgeven van de genetische defecten (bijvoorbeeld die voor cystic fibrosis) die de oorzaak van de infertiliteit waren - zo wordt onvruchtbaarheid toch nog erfelijk.

Uit de poster sessie 'Sexual Function/Dysfunction/Andrology: Evaluation and Surgical Therapy' de volgende items. Vardi (Haifa, Israel) vond voor de verandering weer eens goede resultaten bij penile revascularisatie bij aangetoonde arteriële occlusie bij jonge patiënten onder 28 jaar (73% goed resultaat vs. 23 bij ouderen). Een eventuele veneuze lekkage had weinig effect op het resultaat, maar rokers deden het duidelijk slechter (29% voldoende effect) dan niet-rokers (71%). De mediane follow-up was bijna 6 jaar.
Voorts bleek onder het publiek in een multicontinent studie (USA, Europa, Mexico, Brazilië) nog veel voorlichting over ED noodzakelijk (Niederberger, Chicago, IL, USA) en wordt er enige voortgang geboekt bij de vervanging van corpus cavernosum weefsel ter reparatie van M. Peyronie in de vorm van 'tissue engineering', waarbij bij het konijn functioneel corpus cavernosum weefsel kon worden gekweekt (Kwon, Boston, MA, USA).
'Female Sexual Dysfunction' staat in de belangstelling via een aantal posters. Er ligt hier blijkbaar een nog deels onontgonnen terrrein dat door de komst van 'erectiepillen', waardoor kennelijk ook aan vrouwelijke zijde een behoefte ontstaat, langzaamaan de urologische wereld binnenkomt. Wellicht een punt van aandacht voor uitbreiding van het urologisch werkgebied, dat kennelijk bij de gynaecoloog blijft liggen. Costabile (Stanford, CA, USA) liet zien dat topische alprostadil (PGE1) in een dosis van 400ug zowel subjectief als objectief een effect had in geval van FSAD (Female Sexual Arousal Disorder) bij postmenopausale of geoophorectiseerde vrouwen.
Als men de vesiculae seminalis laat zitten na radicale prostatectomie, dan is een betere sexuele Quality of Life het gevolg dan na een 'gewone' zenuwsparende RP (Sanda, Ann Arbor, MI, USA). Overigens blijkt de bulbus van de penis nogal kwetsbaar voor radicale radiotherapie van prostaat carcinoom. Vanwege het (mogelijk alleen initieel) betere effect van radiotherapie wordt dit kennelijk in de VS om die reden nogal eens aan jongere mannen geadviseerd. Het blijkt echter dat een eventueel toch optredende ED nauwelijks toegankelijk is voor medicamenteuze therapie en dat al snel moet worden overgegaan tot vacuumtherapie of implantaties van prothesen (McCullough, New York, NY, USA). Als je na niet-zenuwsparende RP besluit tot preventie van ED middels PGE intracaverneuze injecties, dan moet je daar snel, liefst in de eerste maand, maar uiterlijk in de derde maand, mee beginnen, volgens Gontero (Novara, Italië). Tenslotte bleek retrospectief dat ED als predictor kan worden opgevat voor coronair arteriestenose en dat ED gemiddeld bijna 5 jaar voor het optreden van angina pectoris klachten optrad Montorsi, Milaan, Italië). Hebben we zojuist (zie boven) er een stukje gynaecologie bijgekregen, binnenkort komt het subspecialisme cardio-urologie eraan!

Interview met prof Schröder, Rotterdam. Het interview vindt plaats naar aanleiding van zijn terugtreden en het screeningsonderzoek dat hier hoge ogen gooit, al zijn de Amerikanen wel zo slim om ruimte te laten voor de idee dat het een Amerikaans onderzoek betreft (er staat geen locatie in het persbericht). Hoeveel Nederlandse abstracts zijn er, schat u? Een zestig, zeventig. Nee, slechts 17 nederlandse abstracts zijn er geteld tot op heden. Oh, dat is weinig. Maar dan zijn er toch een stuk of zes van ons. En een trotse glimlach speelt rond de lippen. Inderdaad, zes abstracts komen uit Rotterdam. Wie heeft dit onderzoek nu geïnitieerd? Heeft het iets met EORTC of EAU te maken? Nee, dit heb ik zelf gedaan. En voor dit onderzoek was en is veel geld nodig. Het kost ook nu circa 1 miljoen per jaar. Daarom kwam indertijd zowel de Staatssecretaris van Volksgezondheidsdienst als de Ziekenfondsraad er aan te pas. De een wilde na het bevolkinsonderzoek voor vrouwen er ook wel een voor mannen, de ander wilde graag aantonen dat screening, en dus PSA bepaling, zinloos was, dus kregen we het geld. In 1993 zijn we er mee begonnen. Inmiddels zijn er 8 Europese centra met in totaal 200.000 deelnemers (mannen>55jr). Als er een mortaliteitsverschil van 20% is, wordt dat rond 2008 zichtbaar tussen screening en controle. In een gister gepresenteerde Oostenrijkse studie wordt een verschil van circa 40% gevonden, in dat geval zullen we anno 2004-2005 al resultaat zien. Of het allemaal zal leiden tot screening zal deze studie ons leren, en of we te maken hebben met over-diagnostiek en over-treatment met alle gevolgen van dien, of met survival winst. Op dit moment is er geen enkel bewijs dat screening zinvol is! De hele situatie wordt alleen maar verwarrender door tegenstrijdige adviezen. De American Medical Association en the American Oncology Association ,net als de EAU, adviseren tegen screening, maar de AUA adviseert juist wer wel screening! In hoeverre de portemonnee daarbij een rol speelt is onduidelijk. Veel Academische Centra zijn hier (USA) financieel in hoge mate afhankelijk van het aantal radicale prostaatoperaties dat ze doen. Als een huisarts U vraagt of hij bij oudere mannen en-passant ook PSA moet prikken? Nee, niet doen! Maar de emotionele druk is vaak groot, patiënten (en hier in Amerika vaak VIPS) met vroeg gediagnostiseerd en behandeld prostaatcarcinoom sporen anderen aan om ook PSA te laten screenen. Niet doen! Uitleg geven! In Rotterdam geven wij mensen een video en informatie mee om uit te leggen waarom het niet zinvol is om een PSA te bepalen als iemand voor bijvoorbeeld een steen komt. Als zo iemand dan terugkomt en toch wil, dan is hij bekend met de risico's van over-diagnostiek en over-behandeling. Heeft de AUA een hogere wetenschappelijke waarde dan de EAU? Dat is een moeilijke vraag voor een Europeaan. De EAU is de laatste 10 jaar erg gegroeid en verbeterd! Maar ik denk dat de AUA toch nog net iets beter georganiseerd is en de presentaties net iets meer te bieden hebben. Wat is op dit moment de beste urologische kliniek van Nederland? Dat weet ik niet. Nijmegen is erg gegroeid onder Frans DeBruijne en heeft ook vele vele publicaties geproduceerd. Wij hebben een wat andere stijl van werken, zijn wellicht wat introverter. Iets anders. Chris Bangma is uw opvolger. Bent u niet bang voor een 'Brinkman' of 'Melkert' effect? Nee, dat geloof ik niet. Chris neemt als Hoofd van de afdeling mij waanzinnig veel werk uit handen, doet ongelooflijk veel. Ik ben niet jaloers op hem. Hij is gekozen door een onafhankelijke commissie uit een stuk of acht kandidaten waaronder ook buitenlanders. Ik heb daar geen enkele inspraak in gehad. Chris had al tijdens zijn opleiding 22 publicaties op zijn naam, promoveerde kort daarna en schreef aanvragen voor drie stipendia die alle drie gehonoreerd werden. Ik denk dat dat argumenten voor de commissie geweest zijn om hem te benoemen. Ik heb het volste vertrouwen in Chris en ik denk dat hij de beste man is om in de huidige situatie een juiste koers te varen. Ik blijf staflid met wat meer tijd voor wetenschap, maar zal ook nog gewoon patienetn blijven behandelen.

D'Amico (Boston, MA, USA) wist tijden een sessie over gelokaliseerde prostaat kanker te melden dat in een retrospectieve studie van 2254 retropubische radicale prostatectomiën (RP) en 384 radicale radiotherapiën (RT, 70 Gy), de RP's het eigenlijk altijd minstens even goed deden dan RT's, zowel in low, intermediate en high-risk groepen. Ook Sanda (Ann Arbor, MI, USA) had weinig op met RT en brachytherapie. Vooral de laatste bleken retrospectief eigenlijk in bijna alle domeins van een Quality of Life bij in totaal 1172 patiënten slechter te scoren. Gezien de verschillen in toepassingen van brachytherapie die vigeren, moet je je daarbij wel afvragen of e.e.a. wel zo betrouwbaar is.

Atrasentan zit er ook aan te komen. Wordt momentheel in faseII studies getest, ook in Nederland. Atrasentan is een endotheel-receptor antagonist, met nog sterkere affiniteit voor receptoren op prostaat-tumor cellen, aldus mijn informant van Abott. Het zou geen cytolytische, maar cytostatische invloed op deze cellen hebben. In een fase II studie heeft de Atrasentan groep aanzienlijk vertraagde PSA progressie, vergeleken met placebo.
Dat Valdenafil er als concurrent van Viagra en Uprima aan zit te komen, had u vast al begrepen. De commerciële ondersteuning van deze middelen is zo sterk dat uw reporter zich hier wat op de achtergrond houdt.

De dag werd door Uw Reporter geheel in stijl afgesloten in het Epcot Center, waar het ondanks Memorial Day relatief rustig was. Diverse attracties werden op dit immense terrein (met een even immens parkeerterrein) bezocht, waarbij duidelijk werd dat dit volk prima decorbouwers kent. Je waant je al snel in Mexico, Frankrijk of Duitsland. Daarnaast een aantal staaltjes van virtual reality (een reisje door het menselijk lichaam?) waar het Zeus apparaat voor robotische laparoscopie niet aan kan tippen. Kortom, zeer de moeite waard.

Het was weer een boeiende dag.

Morgen Meer.

ENGLISH version 26 May 2002 27 May 2002 28 May 2002 29 May 2002

DUTCH version 26 Mei 2002 27 Mei 2002 28 Mei 2002 29 Mei 2002