AUA Convention Orlando - 2002

In 1900, a groep chirurgen uit New York met speciale interesse in de tractus urogenitalis besloten zich te organiseren in de New York Genito-Urinary Society. Op 22 februari 1902 besloten acht leden van die vereniging tijdens een diner ten huize van Dr. Ramon Guiterras om de New York Genito-Urinary Society te ontbinden en te doen opgaan in de American Urological Association. Thus, the AUA was born.

De Centennial Celebration werd geopend door Martin I. Resnick, Secretaris, en E. Darracott Vaughan Jr., President, en gezegend door Pastor William S. Barnes. De laatste was natuurlijk patiënt geweest van Resnick en was kennelijk genezen van zijn nierstenen en tevreden over de behandeling.

   

Gisteren kwam het congres wat langzaam op gang met een aantal societies, waaronder de Society of Women in Urology. Helaas startte hun ontbijt bijeenkomst al om kwart voor zeven, hetgeen de maag van Uw Reporter wat vroeg was. Dus moet Uw Reporter 'a great opportunity to meet with female urologists' zoals in de invitatie te lezen was, aan zijn neus voorbij laten gaan. Maar er gloort nog hoop, want een avond receptie is aanstaande, en dat lijkt ook veelbelovender. De Society of Urologic Oncology was goed bezocht in het Rosen Centre Hotel, juist naast het congres centrum. Catalona (St.Louis, MO, USA) trachtte ons ervan te overtuigen dat de PSA cutoff waarde voor prostaat kanker moest worden verlaagd tot 2,5. Bij deze waarde is 80 procent van de gevonden prostaat kanker lokaal, terwijl een cutoff van 4,0-6,0 slecht tot een score van 60-70% komt. In een studie, waarin de lagere cutoff werd gecombineerd met prePSA (pPSA) werd een 10 procent toename van gedetecteerd, terwijl het biopsie percentage zelfs 13% zakte. Moul (Rockville, MD, USA), vond echter dat de validity (een statistische combinatie van sensitiviteit en specificiteit) bewijst dat er geen voordeel is om de cutoff te verlagen tot onder de 4,0. In een study van Stamey bleek dat het resultaat niet verschilt in een range van PSA tussen 2 en 9, en de vraagt blijft dan ook wat er nou precies wordt gedetecteerd als je de cutoff waarde laat zakken: klinisch significante kanker? Moul leek uiteindelijk de betere argumenten te hebben, hoewel de werkelijke waarde van screening nog altijd moet worden bewezen.

Klotz (Toronto, Canada) heeft een aantal studies bekeken omtrent het aantal biopsiën dat nodig is om prostaatcarcinoom aan te tonen. Wist U dat 'saturatie biopten' betekent dat er 32 biopten onder narcose worden genomen?
Hij benadrukte dat biopten met name van de laterale zijden van de prostaat dienen te worden genomen; 15-30% kanker wordt gemist bij T1c carcinoom met een PSA onder de 10 wanneer alleen mediale biopten worden genomen. Samenvattend dienen 10 biopten te worden genomen met nadruk op de laterale prostaat, terwijl 'satuartie biopten'moeten worden gereserveerd voor moeilijke gevallen. De traditionele sextant biopten zijn onvoldoende, hoewel de opbrengst van meer biopten minimaal is, terwijl in ongeveer 10% klinisch niet significante kanker wordt gevonden.
De jaarlijkse W.F. Whitmore, Jr. lezing werd toevertrouwd aan von Eschenbach (Bethesda, MD, USA), de directeur van het National Cancer Instute daar. Hij keek terug op het werk van Whitmore en gaf aan dat lessen moeten worden getrokken uit de revolutie die zich onder zijn invloed voltrok op dezelfde wijze dat de formule E=mc² uiteindelijk leidde tot het gebruik van kernenergie en transistoren. De 'Seek & Destroy' strategie van de 20e eeuw zal veranderen in een 'Target & Control' strategie in dze eeuw. Vooral de Urologie zal zijn voordeel kunnen doen met nieuwe technieken als gentherapie en nieuwe inzichten in angiogenese. Nu al zijn 22% van alle kankers urologisch, terwijl deze goed zijn voor 10% van de totale kankermortaliteit. De overleving van prostaat carcinoom is in de laatste decennia niet veranderd.

In een veelbelovende fase II, placebo gecontroleerde studie bij 60 patiënten werden vrouwen met recidiverende urineweginfecten (4 of meer per jaar) gevaccineerd met gedode uropathogenen (E.coli, Proteus en Klebsiella) toegediend in vaginale suppositoria. Drie maal wekelijks en vervolgens maandelijks. In deze groep was 55% na 6 maanden nog infectievrij, tegen slechts 22% in de placebogroep. Of er daadwerkelijk sprake is van immunisatie blijft nog even de vraag. Immunoglobuline bepalingen geven tot op heden geen uitsluitsel.
Chronische Prostatitis, een geliefd onderwerp onder urologen…. en dan zaterdagmiddag een sessie geheel gewijd aan chronische prostatitis….dus was uw reporter aanwezig! Curtis Nickel uit Canada liet zien dat er bij analyse van urine (3 glazen) en sperma (kweek, leuco's, ery's etc) geen verschil gevonden wordt tussen gezonde mannen (n = 121) en chronische prostatitispatiënten (n=546). Het antwoord op de vraag hoe je 120 gezonde (gay?) mannen zo ver krijgt om prostaatmassage toe te staan was kort en duidelijk: 300 dollar!! Zijn er dan nieuwe therapeutische mogelijkheden?? Nee eigenlijk niet, of het moet zijn dat nu ook de accupunctuur in een pilotstudy is onderzocht en bij 12 therapieresistente chronische prostatitispatiënten zeer succesvol bleek. Ook een half jaar na 6 weken accupunctuur nog een significante daling van zowel symptoom als pijnscores. En zolang we geen oorzakelijke therapie hebben moeten we toch roeien met de riemen die we hebben. Van dezelfde groep van Curtus Nickel is een placebogecontroleerde studie met finasteride waarin finasteride meer verbetering geeft dan placebo. Kortom. het probleem lijkt voorlopig onoplosbaar.

De overactieve blaas lijkt betere perspectieven te hebben. In een grote groep patiënten (n= 1529) blijkt tolterodine niet alleen op korte termijn de blaasfunctie te verbeteren, maar bovendien op lange termijn ook het psychosociale functioneren positief te beïnvloeden. Klinkt logisch en kon ook worden aangetoond. Vergeleken met placebo behandelde patiënten hebben de gelukkigen met tolterodine significant minder sociale beperkingen, betere persoonlijke relaties en zitten emotioneel beter in hun vel na 12 maanden. Let wel, bij mensen die ernstig hinder van hun blaas ondervonden…, dus geen Prozac effect.

Terug naar vandaag. De poster sessie over de epidemiologie en het natuurlijk verloop van prostaat kanker liet zien dat jongere patiënten (<75) meer dan oudere hun voordeel kunnen doen met radicale prostatectomie en radicale radiatie therapie (Brooks, Iowa City, IO, USA). Jongere patiënten zijn vaak onderbehandeld, terwijl meer aggressieve behandeling een beter 5-jaars overleving zou opleveren, terwijl oudere patiënten vaak overbehandeld worden, terwijl een dergelijke aggressieve aanpak geen verbetering van de 5-jaars overleving geeft. High grade PIN resulteerd in een 10% hogere kans om prostaat kanker te krijgen, die toeneemt tot 24% als een nieuwe biopsie ook PIN laat zien. Dit in een studie van 47 patiënten en 137 controles. Als nieuwe biopten alleen BPH laat zien, dan is de kans op kanker gezakt tot 3% in de volgende 3 jaar (San Francisco, Boston, MA, USA). Jonge mannen met prostaat kanker die sigaretten rookten hebben een meer aggressieve vorm, dus een hogere Gleason score, terwijl de mate van aggressiviteit correleert met het aantal gerookte sigaretten (Roberts, Baltimore, MA, USA). Een vertraging (door wachtlijsten) voordat tot radicale prostatectomie wordt overgegaan bij gelokaliseerde prostaat kanker verminderd het genezingspercentage (Nam, Toronto, ON, Canada). Met een wachttijd onder de 3 maanden wordt geen verschil gezien, maar daarna neemt de hazard ratio toe van 1,0 tot 1,4 ten aanzien van recidief. De Kaplan Meyer curves liggen al snel ver uit elkaar en dat blijft zo tot 140 maanden follow-up.

In de podium sessie over ureteroscopie waren twee presentaties over het Uromentor apparaat, een virtual reality (VR) simulator voor endourologische training. Het apparaat uit Israel is een combinatie van een normale flexibele scoop die wordt geintroduceerd in de urethra, waarna een computer simulatie de handeling overneemt. Er kan mee worden geoefend in het doen van cystoscopieen, de introductie van stents in de ureter, ureteroscopie en lithotripsy. Hoewel er nog geen vergelijkend onderzoek is gedaan betreffende VR training en gewone training op patiënten, lijkt het ding goed te werken. Een ander onderwerp bij deze sessie was het al of niet gebruiken van stents na ureteroscopie/lithotripsy. Netto, São Paulo, Brazilië, vond geen verschil in het succespercentage, pijn en complicaties in stent vs no-stent, maar de ingreep met stent duurde langer (64 vs. 45 minuten), terwijl de kosten met stent hoger uitvielen. Na enige discussie met het publiek bleek dat het duidelijk was dat men best het standaard gebruik van stents wilde afblazen, afgezien van patiënten die ver weg woonden, waarbij het alsnog later moeten inbrengen van een stent onpraktisch was.
Winkler(Ramat-Gan, Israel) presenteerde een fraaie studie over de relatie tussen positieve kweken van reeds aanwezige stents voor ureteroscopie en het risico op infectie en sepsis. Als de stent kweek negatief was, dan was de urinekweek eveneens negatief, terwijleen positieve stentkweek, die in 36% van de gevallen optrad, in 40% tevens gepaard ging met een positieve urinekweek. Vijftig procent van de postive stentkweken leidde tot urosepsis na de ingreep. De conclusie was dan ook dat een negatieve urinekweek slecht correleerde met een stent infectie en derhalve het risico op sepsis na ureteroscopie. Aangezien ongeveer eenderde van de stents geïnfecteerd was en e.e.a. in de helft van de gevallen resulteerde in sepsis, adviseerde hij per-operatief breedspectrum antibiotica te geven bij reeds aanwezige stents bij een ureteroscopie.
Een nefrovesicale subcutane ureter bypass kan worden gebruikt in geselecteerde gevallen van hydronefrosis en nierinsufficientie, met name bij maligne ureterobstructies, wanneer retro- of antegrade stent plaatsing niet mogelijk is en neforstomie geen optie is, volgens Schmidbauer (Wenen, Oostenrijk).

Het was weer een boeiende dag.

Morgen Meer.

ENGLISH version 26 May 2002 27 May 2002 28 May 2002 29 May 2002

DUTCH version 26 Mei 2002 27 Mei 2002 28 Mei 2002 29 Mei 2002